เมื่อวานได้ชมรายการโทรทัศน์รายการหนึ่ง ซึ่งนำผู้ให้สัมภาษณ์ไปผ่าตัดกล่องเสียงเพื่อเปลี่ยนเสียงให้สวยขึ้น แต่กลับประสบปัญหาหลายประการ ทำให้สุดท้ายเสียงแหบแห้งแทบพูดไม่ได้ ขอเล่ารายละเอียดคร่าว ๆ เพื่อนำไปสู่แนวคิดส่วนตัวต่อไป ดังนี้
คุณเธอเป็นผู้หญิงข้ามเพศที่เสียงเดิมออกจะห้าวแหบจึงต้องการจะผ่าตัดกล่องเสียงให้เสียงฟังดูคล้ายผู้หญิง (หรือเหมือนผู้หญิง) มากยิ่งขึ้น ก่อนทำก็ศึกษาจากคนที่เคยทำมาก่อน และตามเว็บต่าง ๆ จนได้รายชื่อแพทย์ที่มีชื่อเสียงในด้านนี้ เธอก็ไปปรึกษาและตกลงจะผ่าตัดในที่สุด
ขณะที่กำลังจะผ่าตัดนั้น ทางสถานพยาบาลก็เกิดมีการบูรณะสถานที่ใหม่ ห้องที่ใช้เป็นห้องผ่าตัดก็อยู่ในข่ายนี้ด้วย จึงต้องมาใช้สถานที่อื่นในการทำการผ่าตัด
ซึ่งก็เป็นห้องด้านล่างของห้องเดิมนั้นเอง...
ขณะจะดำเนินการผ่าตัดก็ได้ยินเสียงตึงตังจากการก่อสร้างดังเป็นระยะ ๆ ซ้ำร้ายคุณเธอก็เป็นคนที่ยาชาออกฤทธิ์ได้ช้า แม้คุณหมอจะฉีดยาชาแล้ว พอลงมีดกรีดปั๊บ เธอกลับเจ็บแปล้บ เพราะมันยังไม่ชา! เธอเล่าว่าเห็นภาพเหมือนเป็ดไก่ยามโดนเชือดคอ กระทั่งยาชาเข็มที่สามเข้าโน่นแล้ว เธอจึงชา
การผ่าตัดที่ว่าจะต้องเปิดช่องตรงลำคอเพื่อไปจัดระดับความตึงของเส้นเสียง (ตึงมากเสียงสูง – คล้ายเสียงผู้หญิง หย่อนมากเสียงต่ำ – คล้ายเสียงผู้ชาย) คุณหมอก็ค่อย ๆ ปรับความตึง และให้เธอออกเสียงมาเป็นระยะ ๆ ขณะนั้นเสียงก่อสร้างก็ยังคงดังอยู่เช่นเดิม
ตึง!
เสียงดังออกมาจากท่อแอร์รวมในห้อง เธอรู้สึกระคายลำคอที่คุณหมอยังไม่ได้เย็บปิดแผล เพราะยังไม่ได้ระดับเสียงที่ต้องการ เธอไอออกมาทั้งอย่างนั้น เพียงเพราะฝุ่นจากงานก่อสร้างที่หลุดเข้าระบบปรับอากาศ คุณหมอรีบเย็บปิดแผล และย้ำข้อห้ามของการผ่าตัดปรับเสียงนี้อีกครั้ง
จนกว่าแผลจะหาย ให้งดใช้เสียง และห้ามไอ
ซึ่งเธอปฏิบัติตามไม่ได้เลย เพราะฝุ่นที่หลุดเข้าไปนั่นเอง
ผลที่ตามมา คือ เธอไม่มีเสียง เพราะเกิดการอักเสบ เกิดริดสีดวงบนเส้นเสียง ต้องแก้ไขอีกหลายรอบ กว่าจะได้เสียงแหบแห้ง เบาบางกลับคืนมา
เธอสรุปเรื่องว่า คงเพราะเวรกรรมที่เธอเคยช่วยทางบ้านเชือดไก่ตอนไหว้เจ้า...
...
เชิญมาวิเคราะห์เรื่องดังกล่าวด้วยหลัก 5M1E และ why-why analysis กันนะครับ (5M1E คือ หลักการในการแก้ปัญหา ที่จะวิเคราะห์สาเหตุของปัญหาให้ถึงราก โดยพิจารณาให้ครบทั้ง man machine material method measurement และ environment, ส่วน why-why analysis คือ วิธีการในการหาสาเหตุของปัญหาโดยตั้งคำถามว่าทำไม ซ้ำ ๆ จนกว่าจะเจอรากที่แท้จริงของปัญหา)
ทำไมเสียงเธอจึงแหบแห้ง เพราะเกิดการอักเสบของเส้นเสียง
ทำไมจึงเกิดการอักเสบของเส้นเสียง เพราะเธอไอขณะที่แผลยังไม่หาย (ไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไขของการผ่าตัด)
ทำไมจึงไอขณะที่แผลยังไม่หาย เพราะระคายคอเนื่องจากฝุ่น
ทำไมจึงมีฝุ่น เพราะสภาพแวดล้อมในห้องผ่าตัดไม่เหมาะสม
ทำไมสภาพแวดล้อมในห้องผ่าตัดไม่เหมาะสม
เพราะห้องนั้นไม่ใช่ห้องที่ใช้ผ่าตัด!!
สรุปได้ว่า สาเหตุของปัญหาเกิดจาก Environment คือ สภาพแวดล้อมในการผ่าตัดไม่เหมาะสม การป้องกันการเกิดซ้ำจึงต้องห้ามดำเนินการผ่าตัดในสถานที่ที่มิใช่ clean room
หากเธอจะเชื่อเรื่องเวรกรรมว่าเป็นสาเหตุต้นที่ทำให้เรื่องนี้เกิดขึ้นก็ไม่ผิด แต่ไม่เกิดประโยชน์ในการป้องกันปัญหาไม่ให้เกิดอีก ทั้งนี้ต้องไม่ลืมว่า กรรมแปลว่าการกระทำ วิบาก คือ ผลของกรรม ก็คือ ผลของการกระทำ เช่นนี้แล้ว ควรสรุปได้ว่า ความซวยของเธอ เกิดจากความประมาทของสถานพยาบาลต่างหาก
และหากสรุปเช่นนี้ได้ เราก็ควรจะมีมาตรการในการกำหนดสถานที่ในการผ่าตัดให้เหมาะสม เช่นนี้ จึงจะเกิดประโยชน์ต่อผู้อื่น ในเชิงการลดเหตุทำนองเดียวกัน
...
นานมาแล้ว เคยได้ชมรายการโทรทัศน์แนวกรรม ๆ นี้อีกรายการหนึ่ง ที่เจ้าของเรื่องเล่าว่าเธอตาเกือบบอดเพราะไปทำร้ายสัตว์อะไรสักอย่าง รายละเอียดตอนเกิดเหตุ ได้ความว่า เพื่อนโยนแมงกะพรุนใส่หน้า เข็มพิษเข้าตา จึงตาเกือบบอด
ถ้าเราทำการวิเคราะห์ด้วยเครื่องมือแบบเดียวกัน ก็จะสรุปได้ว่า ปัญหาเกิดจากวิธีการทำงาน (วิธีการเล่น) ที่ไม่เหมาะสม คือ โยนวัตถุมีพิษใส่บริเวณที่บอบบางของเพื่อน ควรจะรณรงค์ให้คนรู้จักพิษของแมงกะพรุน และมีจิตสำนึกด้านความปลอดภัยต่างหาก
...
หลายปีมาแล้วที่หน่วยงานด้านความปลอดภัยของประเทศพยายามรณรงค์ว่า “อุบัติเหตุไม่ใช่เคราะห์กรรม แต่เป็นการกระทำโดยประมาท” แต่ก็ยากจะลบล้างความเชื่อที่มีมาแต่เดิม (ซึ่งหลายส่วนก็ตีความแนวคิดเรื่องกรรมแบบแปลก ๆ)
เมื่อช่างที่คอนโดตกบันไดตอนไปซ่อมหลอดไฟ จึงไม่มีการทบทวนเรื่องรองเท้าว่าลื่นไหม บันไดมั่นคงหรือเปล่า แสงสว่างเพียงพอกับการทำงานหรือไม่ เครื่องมือใช้ง่ายหรือยาก
แต่กลับไปบวชล้างซวยแทน
เช่นนี้แล้ว เราจะลดอุบัติเหตุ (ซึ่งเป็นสาเหตุการตายอันดับต้น ๆ ของประเทศ และเป็นการตายที่น่าเศร้าโศกที่สุด เพราะญาติผู้ประสบเหตุจะไม่ได้เตรียมใจไว้เลย) ได้อย่างไร
การจะโทษเวรกรรมนั้นทำได้ แต่ขอให้โทษกรรมใกล้ก่อนกรรมไกล คือ โทษความประมาทเบื้องหน้า เสียก่อนเวรกรรมในอดีต โทษการวางของระเกะระกะ โทษสภาพการณ์ที่ไม่ปลอดภัยต่าง ๆ เสียก่อนจะระลึกว่าเคยทำบาปกับสัตว์ใดเอาไว้ หากแก้ไขเท่าที่จะแก้ได้แล้ว ป้องกันเท่าที่จะป้องกันได้แล้ว ยังเกิดเหตุอีก จะโทษเวร โทษกรรม (หรือโทษพระเจ้า) เสียบ้าง ก็น่าจะพอไหว.
(ป.ล. งานที่ทำทุกวันนี้ส่วนหนึ่งดูแลเรื่องอาชีวอนามัย และความปลอดภัยในการทำงานด้วยครับ และเหนื่อยหน่ายเหลือเกินกับการไม่ป้องกันการเกิดเหตุซ้ำ ด้วยเพราะความเชื่อที่ว่า ทำเวรทำกรรมเอาไว้ เค้าต้องมาเอาคืน เค้ามาเอาไปแล้ว คงไม่เกิดเหตุอีก เพราะถ้าสภาพการณ์ยังเป็นเหมือนเดิม คุณคนเดิมอาจจะไม่เกิดเหตุซ้ำ แต่คนอื่นที่เข้ามาทำงานในที่นั้น ๆ ก็มีโอกาสจะเกิดเหตุครับ)
